Hemos recibido su consulta, ¡gracias! Revisaremos la solicitud y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible

1

1

• 1

  1

  Detalles del ensamblador principal
• 2

  2

  Ensambladores adicionales
• 3

  3

  Información de pago
• 4

  4

  Firma y aprobación

0%

https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-lite

falso

Mensaje

https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php

https://mydoctor.co.il/כיסוי-לטיפולי-שיניים-pointer

Sí

1

fundido de entrada

FadeOut

Ingresa tu información de suscripción principal

Fecha de nacimiento*

* Masculino / Femenino

---Escoger---masculino Hembra

*Estado civil

---Escoger---SolteroCasado/CasadoDivorciadoViudo

* HMO (Organización de Gestión Comunitaria)

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría unirme al escritor de suscripciones

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

* Quiero agregar más miembros de la familia

---Escoger---Síno

*Los datos del suscriptor son idénticos a los datos de la tarjeta de crédito

.

Sí

.

no

<< al siguiente paso

Siguiente paso

Ingrese miembros adicionales de la familia aquí

.

1

.

2

.

3

.

4

.

5

*¿Cuántos miembros de la familia desea agregar?

* Nombre completo - 1 miembro de la familia

* Cédula de identidad - 1 miembro de la familia

* Fecha de nacimiento - 1 miembro de la familia

* Hombre / Mujer - 1 miembro de la familia

---Escoger---masculino Hembra

* HMO - 1 miembro de la familia

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria - 1 miembro de la familia

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría adjuntar a la carta de suscripción - 1 miembro de la familia

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

* Nombre completo - Miembro de la familia 2

* ID - Familiar 2

* Fecha de nacimiento: 2 miembros de la familia

* Hombre / Mujer - 2 miembros de la familia

---Escoger---masculino Hembra

* Fondo de Salud - Familiar 2

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria - un miembro de la familia 2

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría adjuntar a la carta de suscripción - un miembro de la familia 2

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

* Nombre completo - Familiar 3

* ID - Familiar 3

* Fecha de nacimiento: 3 miembros de la familia

* Hombre / Mujer - Miembro de la familia 3

---Escoger---masculino Hembra

* Fondo de Salud - Familiar 3

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria - miembro de la familia 3

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría adjuntar a la carta de suscripción - un miembro de la familia 3

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

* Nombre completo - Miembro de la familia 4

* Cédula de identidad - familiar 4

* Fecha de nacimiento - Miembro de la familia 4

* Hombre / Mujer - Miembro de la familia 4

---Escoger---masculino Hembra

* Fondo de Salud - Familiar 4

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria - miembro de la familia 4

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría adjuntar a la carta de suscripción - un miembro de la familia 4

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

* Nombre completo - Miembro de la familia 5

* ID - Familiar 5

* Fecha de nacimiento - Miembro de la familia 5

* Hombre / Mujer - Miembro de la familia 5

---Escoger---masculino Hembra

* Fondo de Salud - Familiar 5

---Escoger---GeneralMaccabiUnificadoNacional

* Hay una HMO suplementaria - un miembro de la familia 5

---Escoger---SínoNo sé

*Me gustaría adjuntar a la carta de suscripción - un miembro de la familia 5

.

Dental+ (Cobertura Dental)

.

Dental Gold (cobertura dental que incluye ortodoncia pediátrica)

<< al paso anterior

Al siguiente paso >>

Introduce los datos de tu tarjeta de crédito aquí

*Número de tarjeta de crédito

*Un atacante

*CVV (seguridad de tres dígitos)

*Nombre completo del titular de la tarjeta de crédito

*Número de identificación del titular de la tarjeta

*Dirección residencial del titular de la tarjeta de crédito

*Código postal

*Número de móvil del titular de la tarjeta de crédito

<< al paso anterior

Al siguiente paso >>

*consentimiento

.

Yo, el abajo firmante, confirmo que he aceptado todos los términos de la carta de suscripción y autorizo el cargo a la tarjeta de crédito cuyos datos aparecen arriba. Este comprobante fue firmado por mí sin especificar el número de pagos y sus montos, ya que fue entregado autorizando a "Mi Doctor" a transferir al emisor de la tarjeta los cargos de vez en cuando según se especifique al emisor, esta autorización caducará con notificación al proveedor. Por la presente confirmo que todos los detalles son verdaderos y correctos en mi firma al unirme al servicio, confirmo que he recibido la carta de suscripción, así como la divulgación completa, así como el pago de la prima mensual y los términos de la carta de suscripción

Firma

Enviar